Nierenarterien-Denervation

Nierenarterien-Denervation als neues Therapieprinzip bei schwerer arterieller Hypertonie des Diabetikers

OÄ Dr. med. Claudia Bischoff und Prof. Dr. med. Wolfgang Motz,

Klinikum Karlsburg, Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern

Die Behandlung der arteriellen Hypertonie im Jahre 2011 hat zwei Probleme:

1. Um die von den internationalen Hochdruckligen geforderten ambitionierten Zielwerte (Senkung des systolischen Blutdruckes unter 140 mmHg, bei Diabetikern unter 135 mmHg) zu realisieren, ist häufig eine Polypharmakologie notwendig. Nicht selten werden insbesondere insulinpflichtige Diabetiker gleichzeitig mit einem Diuretikum, einem ACE-Hemmstoff bzw. einem AT-I-Rezeptorblocker, einem Renin-Inhibitor, einem Betarezeptoren-blocker, einem Kalziumantagonisten und bei Nichterreichen der Zielwerte noch zusätzlich mit einem zentralen Antisympathitonikum behandelt. Außerdem muss man bedenken, dass diese Patienten zusätzlich noch mit einem Thrombozytenaggregationshemmer, einem Statin und zudem mit oralen Antidiabetika behandelt werden. Nicht selten resultiert eine gleichzeitige Therapie mit 10 Medikamenten!

2. Das zweite Problem der heutigen Bluthochdrucktherapie ist die Tatsache, dass nur 30 % der arteriellen Hypertoniker eine adäquate antihypertensive Einstellung mit Blutdruckwerten im Zielbereich aufweisen. Diese Diskrepanz zwischen der Anzahl der Behandelten (ca. 70 % Hypertoniker) und der tatsächlich im Zielwert eingestellten Patienten ist weiterhin ungelöst.

Die Nierenarteriendenervation erweitert das therapeutische Armentarium der Bluthochdrucktherapie signifikant. Es ist lange bekannt, dass das zentrale Nervensystem eine wichtige Rolle bei der Entstehung und der Aufrechterhaltung des arteriellen Hypertonus hat. Über sympathische periphere Afferenzen, vorwiegend auch aus der Niere, kommt es zu einer zentralen Verschaltung im Hirnstamm. Entsprechend kommt es entweder zu einer Verstärkung oder Abschwächung efferenter sympathischer Nervenfasern. Der zentrale Sympathikus vermittelt unter anderem eine Vasokonstriktion der peripheren Arterien, eine Steigerung der Insulinresistenz sowie Herzhypertrophie, Myokardischämie und Arrhythmien. Weiterhin kommt es über den Sympathikus auch zu einer Beeinflussung der renalen Reninfreisetzung, einer Abschwächung des renalen Blutflusses und einer Zunahme der Natriumchloridretention. Bei der Nierenarteriendenervation wird ein Ablationskatheter in die rechte und linke Nierenarterie eingeführt.

Durch Applikation von Hochfrequenzenergie (Wärme) werden in der Regel 5 bis 6 Ablationen in jeder Nierenarterie über einen Zeitraum von jeweils 2 Minuten durchgeführt. Durch die kontrollierte lokale Energieabgabe kommt es zu einer Ablation von renalen sympathischen Nervenfasern, die sich in der Tunica Adventitia der Nierenarterien befinden. Untersuchungen haben gezeigt, dass durch diese Maßnahmen keine Verletzungen der Nierenarterien bzw. keine Nierenarterienstenosen resultieren. Die Methode der renalen Nierenarterienablation ist im Rahmen einer internationalen multizentrischen randomisierten Studie (Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The SymplicityHTN-2 Trial): a randomised controlled trial, Lancet 2010; 376: 1903–09) überprüft worden. Ziel der Studie war der Nachweis der Sicherheit und Wirksamkeit der renalen Denervation bei Patienten mit einer therapierefraktären arteriellen Hypertonie. Einschlusskriterien waren ein systolischer Blutdruck von 160 mmHg oder höher (bzw. bei Patienten mit Typ 2-Diabetes >150 mmHg) trotz nachgewiesener Einnahme von drei oder mehr antihypertensiv wirksamen Medikamenten (Lancet 2010; 376: 1903-09). Bei 84 % der behandelten Patienten kam es zu einer Senkung des systolischen Blutdruckes von >10 mmHg, bei 40 % der mit renaler Nierenarteriendenervation behandelten Hypertonikern nach 6 Monaten zu systolischen Blutdruckwerten <140 mmHg in den Zielbereich.

Die renale Nierenarteriendenervation hat nicht nur eine günstige Wirkung auf die Senkung des arteriellen Hypertonus, sondern auch eine günstige Einwirkung auf den Blutzucker-Stoffwechsel. So konnte die Arbeitsgruppe um Professor Böhm, Bad Homburg, zeigen (Circulation 2011; 123: 1940-1946), dass die antihypertensive Wirkung bei Typ 2-Diabetikern auch von einer Senkung des Nüchternglukosewertes um ca. 9 mg% bei gleichzeitiger Senkung der Nüchterninsulinkonzentration um ca. 9 - 10 µU/ml begleitet werden. Diese ersten Untersuchungen zum Glukosestoffwechsel sind vielversprechend und müssen in weiteren größeren speziellen Diabetikerstudien vertieft werden. Der günstige Einfluss einer renalen Nierenarteriendenervation auf den arteriellen Hochdruck und den Glukosestoffwechsel spricht für die Bedeutung der zentralen Stellung des Sympathikotonus bei Hochdruck und Diabetes mellitus bzw. metabolischem Syndrom. Dies spricht auch dafür, dass die renale Nierendenervationsbehandlung auch als Kausaltherapie anzusehen ist. Nachdem auch bei der chronischen Herzinsuffizienz die Aktivierung des Sympathikotonus und des Reninangotensin-Aldosteron-Systems eine zentrale Rolle spielt, dürfte die renale Nierendenervationstherapie zukünftig auch bei diesem Krankheitsbild eine Rolle spielen.

Zusammenfassend ist die interventionelle renale Sympathikusdenervation sicher und komplikationsarm durchführbar. Sie kann bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie zu einer signifikant anhaltenden Blutdrucksenkung führen (Daten bislang über 24 Monate verfügbar). Sie kann die Aktivität des gesamten sympathischen Nervensystems reduzieren und ist eine rationale Therapieoption für Patienten mit medikamentös nicht einstellbarer Hypertonie. Außerdem beeinflusst sie den Glukosestoffwechsel günstig und dürfte auch zukünftig eine zentrale Rolle beim metabolischen Syndrom spielen.

Die interventionelle renale Sympatikusdenervation

• Ist sicher und komplikationsarm durchführbar.
• Kann bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie zu einer signifikanten und anhaltenden Blutdrucksenkung führen (Daten bislang über 24 Monate)
• Kann die Aktivität des gesamten sympathischen Nervensystems reduzieren.
• Ist eine Therapieoption für Patienten mit medikamentös nicht einstellbarer Hypertonie.
• Beeinflußt möglicherweise den Glucosestoffwechsel und die Insulinsensitivität bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie positiv.